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Direito do Consumidor
A resposta que o beneficiário recebe quase sempre é a mesma: “o procedimento não consta do rol da ANS”. Essa frase perdeu, em 2022, boa parte da força que tinha. A lei passou a dizer em que condições a operadora precisa cobrir o que está fora do rol — e é isso que a negativa hoje tem de enfrentar.
O que é
Negativa de cobertura é a recusa da operadora em autorizar exame, cirurgia, internação, medicamento, terapia ou material prescrito pelo médico ou pelo odontólogo que acompanha o paciente. Ela pode chegar por aplicativo, por telefone, por carta ou simplesmente pela ausência de resposta até a data marcada.
Antes de qualquer providência, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito e com o motivo. Isso não é formalidade: o fundamento invocado muda inteiramente a discussão. Recusa por carência é problema diferente de recusa por doença preexistente, e ambas são diferentes de recusa por procedimento fora do rol — que é, de longe, a mais comum.
O que não é negativa de cobertura
Demora de autorização não é o mesmo que recusa, embora possa se tornar tão grave quanto. Rede credenciada sem o profissional desejado também não é negativa, salvo quando não há alternativa capaz de atender ao caso. E há situações em que o contrato realmente não cobre — planos ambulatoriais sem internação, por exemplo. Ler o contrato antes de agir evita conflito que não se sustenta.
O eixo da discussão
Durante anos discutiu-se se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar era taxativo, isto é, se a operadora só era obrigada a cobrir o que estivesse listado. A Lei nº 14.454/2022 acrescentou parágrafos ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e deu à questão um tratamento legal expresso.
Pelo § 12, o rol constitui a referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à lei. A palavra escolhida importa: referência básica não é o mesmo que limite máximo.
E o § 13 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.
O que isso muda na prática
Muda o ônus da conversa. A operadora não pode mais encerrar a discussão apontando a ausência no rol: precisa enfrentar a prescrição médica e a evidência científica que a sustenta. E o beneficiário, do seu lado, passa a ter um caminho definido — reunir a prescrição fundamentada e a demonstração de eficácia.
Convém registrar, com honestidade, que o § 13 é objeto de exame de constitucionalidade pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7265. É ponto que merece acompanhamento, e que o escritório verifica caso a caso antes de orientar.
O que reunir
Não basta o pedido. O relatório deve dizer o diagnóstico, o que já foi tentado, por que aquele procedimento é o indicado e o que se espera dele.
Com o número do protocolo e o motivo declarado pela operadora. É o documento que delimita a discussão.
Tipo de plano, segmentação, data de adesão e eventuais aditivos. A data de contratação define o regime aplicável.
Referências que sustentem a eficácia do que foi prescrito, ou recomendação da Conitec, conforme o § 13.
Também ajudam
Protocolos de atendimento com data e hora, mensagens trocadas com a operadora, comprovantes de pagamento das mensalidades em dia, exames anteriores que documentem a evolução do quadro e, quando houver, o encaminhamento de segunda opinião médica.
Quando não dá para esperar
Há casos em que a demora esvazia o direito: cirurgia com data marcada, quimioterapia em curso, internação em andamento, medicamento de uso contínuo que acaba. Nessas situações discute-se a tutela de urgência, decisão provisória que pode determinar a cobertura antes do julgamento final.
Isso exige demonstrar duas coisas ao mesmo tempo: que o direito é provável e que a espera causa dano de difícil reparação. É por isso que o relatório médico circunstanciado pesa tanto — é ele que demonstra a urgência de forma verificável, e não a angústia de quem espera, por legítima que seja.
A via administrativa antes
Reclamar na ouvidoria da operadora e registrar a demanda na ANS não é perda de tempo. Em parte dos casos resolve, e nos demais produz documentação com data — o que fortalece o pedido judicial em vez de atrasá-lo.
O que a operadora alega
É a alegação mais frequente e a que mais mudou. Desde a Lei nº 14.454/2022, estar fora do rol não encerra a discussão: a cobertura é devida quando presentes os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
A alegação depende de a operadora ter cumprido o procedimento próprio de apuração e de haver cobertura parcial temporária pactuada. Não é conclusão que se afirme depois do fato, quando o tratamento já é necessário.
Carência tem prazos e exceções, especialmente em urgência e emergência. Também é preciso verificar se houve portabilidade ou aproveitamento de carências de plano anterior.
Rótulo que às vezes se aplica a terapia já consolidada. O que decide é a evidência científica e o registro do medicamento ou do produto, não a classificação que a operadora lhe atribui.
Quando a rede não dispõe de profissional ou serviço capaz de atender ao caso, discute-se o atendimento fora dela ou o reembolso. A insuficiência da rede é fato a demonstrar.
A modalidade muda regras de reajuste e de rescisão, mas não afasta a proteção do beneficiário quanto à cobertura devida. Convém verificar quem contratou e em que condições.
Caminhos
O primeiro pedido é sempre o mesmo: que a operadora autorize e custeie o que foi prescrito. Quando o beneficiário já pagou do próprio bolso para não esperar, discute-se o reembolso do que gastou, com os comprovantes.
Dano moral
Nem toda negativa gera indenização, e afirmar o contrário seria enganoso. A jurisprudência costuma reconhecer o dano quando a recusa se dá em momento de fragilidade — tratamento em curso interrompido, cirurgia desmarcada na véspera, internação negada — e não pela mera divergência sobre cobertura. É pedido que depende das circunstâncias concretas.
Prazos
O art. 27 do CDC fixa em cinco anos a prescrição da pretensão à reparação por fato do serviço, contados do conhecimento do dano e de sua autoria. Nas discussões estritamente contratuais o prazo é outro, e por isso a data da negativa é dado que interessa desde a primeira conversa.
Dúvidas
Anote o número do protocolo, a data e o horário, e peça a negativa por escrito por canal que gere registro — aplicativo, e-mail ou ouvidoria. Registrar a demanda na ANS também produz documento. A ausência de negativa formal não impede agir, mas dificulta delimitar o que foi recusado e por quê.
A prescrição de médico não credenciado é válida como indicação clínica. O que se discute em separado é onde o procedimento será realizado e por quem, e aí entram a rede credenciada e as regras de reembolso do contrato.
É possível, e às vezes é o único caminho quando a saúde não espera. Guarde todos os comprovantes, notas e relatórios. O reembolso, porém, pode vir limitado pelas regras do contrato, e há hipóteses em que se discute o valor integral. Convém avaliar antes, quando houver tempo.
Carência não é barreira absoluta. Há prazos diferentes por tipo de procedimento e tratamento próprio para urgência e emergência. Também é preciso verificar portabilidade e aproveitamento de carências de plano anterior, que passam despercebidos com frequência.
Rescisão unilateral tem regras distintas conforme a modalidade do plano, e a coincidência com um pedido de cobertura em curso é circunstância relevante. É situação que merece exame imediato, porque envolve prazos curtos.
Vale, e as duas coisas não se excluem. A reclamação na agência pode resolver e, quando não resolve, deixa registro datado do que foi pedido e do que foi respondido. Em caso de urgência, porém, não convém esperar o desfecho administrativo.
Contato
Se o plano negou exame, cirurgia, internação, medicamento ou terapia, envie as informações abaixo. Se tiver a negativa por escrito e o relatório do seu médico, já ajuda muito.
Ao enviar, a mensagem abre no WhatsApp do escritório já preenchida — basta confirmar o envio por lá. Prefere escrever? contato@cesconettodamiani.com.br. Os dados são utilizados exclusivamente para o retorno do contato e não são compartilhados com terceiros. O envio não cria relação de cliente e advogado nem substitui a análise individual do caso.
Esta página tem finalidade informativa e não substitui a análise individual de cada caso por profissional habilitado. A cobertura devida depende do contrato, da data de adesão, da segmentação do plano e da prescrição médica de cada situação.
